Le formulaire CMS-1500 formulaire est utilisé par les fournisseurs de soins de santé de déposer des réclamations d'assurance-maladie. Elle est complétée et soumise aux transporteurs, Medicare Part A / B de Medicare entrepreneurs administratives et durable entrepreneurs administratives Equipement médical de Medicare. Le formulaire CMS-1500 est un formulaire papier, normalisé pour lecture électronique par reconnaissance optique de caractères équipements.
Sélectionnez le type de revendication dans l'encadré 1 et entrer le numéro d'identification du patient de sa Avantages carte d'identité dans la case 1a. Dans la case 2, entrez son nom de famille, prénom, initiale puis milieu. Ne pas utiliser des virgules sur formulaire revendications CMS-1500. Remplissez la date de naissance du patient en format à huit chiffres (JJMMSSAA) et cochez la case approprié entre les sexes. Dans la case 5, entrez l'adresse postale du patient et numéro de téléphone. Dans la case 8, sélectionnez la case appropriée pour le statut matrimonial et de l'emploi du patient.
Si le patient est également couvert par une autre assurance, indiquez le nom de l'assuré dans l'encadré 4. Si le patient est la personne assurée, entrez "MÊME." Si cette demande sera la demande principale pour le patient, laisser les cases 4, 6 et 7 vierges. Si Box 4 est terminée, également Encadrés complets 6, 7 et 11. Encadré 9 applique à seulement un petit pourcentage des revendications et ne sera pas utilisée à moins que la couverture Medigap est présent. Dans la case 10, sélectionnez si la demande est due à un accident ou une blessure.
Boîtes 12 et 13 sont des champs de signature pour le patient ou son représentant. Il est approprié pour ce domaine à marquer "enregistré" si le communiqué est également au dossier. Ils doivent également être datés avec des dates six ou huit chiffres au format JJMMSSAA. Entrez la date de l'apparition de la maladie ou de la date de l'accident dans l'encadré 14. Encadré 15 sont actuellement pas utilisés sur la plupart des revendications. Si le patient ne peut pas travailler en raison de sa maladie ou d'accident, la case 16. Dans la case 17, entrez le nom du fournisseur de soins de santé ou de renvoi de la commande. Dans Box 17b., Entrez son numéro national Provider Identifier, ou NPI. Box 17a est plus utilisé. Remplir la case 18 si la demande est liée à une hospitalisation. Box 19 doit être remplie lorsque la demande est pour les soins des pieds de routine. Box 20 se rapporte à l'extérieur du travail de laboratoire. Si le travail de laboratoire à l'extérieur a été effectuée, entrez le montant en dollars. Complete Box 21 en entrant toutes les lettres et les numéros de code de la CIM-9-CM pour le diagnostic primaire. Décimales ne sont pas à utiliser. Entrez diagnostic secondaire Dans les lignes 2, 3 et 4. La case 22 est pas utilisé et doit être laissée en blanc. Inscrivez le numéro d'autorisation de traitement à 11 chiffres dans la case 23 si l'autorisation préalable était nécessaire pour la procédure.
Dans la case 24, la zone ombragée et la zone blanche peuvent être champs nécessaires. Si la facturation des fournitures médicales jetables, entrez le numéro de produit universel dans la zone ombrée de 24a. Si la facturation pour les médicaments des médecins-administré, écrire les informations NDC dans la zone ombrée dans 24a et 24d. Dans les parties ombrées de boîtes de b. et d. -. G, remplir la date, code de localisation, le code de procédure, le code de diagnostic, des frais de service, et le montant rendu dans les champs appropriés. Box 24c. ne sont plus utilisés. Le cas échéant, marquer un dépistage périodique anticipée ou la planification familiale dans l'encadré 24h. Entrez le NPI du fournisseur de services dans l'encadré 24j.
Entrez le numéro d'identification fiscale du fournisseur dans le numéro de dossier médical de Encadré 25. Ecrire des patients dans l'encadré 26 pour aider à localiser les fichiers si le formulaire CMS-1500 est renvoyé. Vérifiez le bloc d'indiquer si le fournisseur de services de soins de santé accepte la cession des prestations d'assurance-maladie dans l'encadré 27. Les boîtes complètes 28-30 avec la totalité du montant en dollars pour tous les services, le montant payé et le solde dû. Box 31 doit être signée et datée par le fournisseur ou un représentant. Donnez votre nom, adresse, ville, état, code postal, numéro de téléphone et NPI du fournisseur dans l'encadré 32. Encadré 33, remplissez adresse, numéro de téléphone et NPI du fournisseur de facturation, si différente de celle du fournisseur de service de.