Formes UB-92 claims sont utilisés lors de la facturation aux patients hospitalisés de l'hôpital et les consultations externes à l'assurance-maladie, la Croix-Bleue, Medicaid, TriCare et d'autres compagnies d'assurance commerciales. Il est une forme de facturation uniforme qui fournit les codes pour les procédures effectuées ainsi que les conditions et les diagnostics présents. La compagnie d'assurance utilise cette information et détermine le montant dû pour les procédures effectuées. Le UB-92 est rarement utilisé, ayant été remplacé par le formulaire UB-04 réclamation.
Entrez le fournisseur, ou de l'installation de, nom et adresse dans l'encadré 1. Format de l'information avec le nom complet du fournisseur sur une même ligne, l'adresse de la rue sur la deuxième ligne, et la ville, état et code postal sur la ligne trois.
Passez à la case 3 et entrez le numéro de commande ou le numéro de compte du patient. Entrez les numéros de gauche à droite.
Placez le numéro d'identification fiscale fédérale du fournisseur dans l'encadré 5. Encadré 6 est réservé aux dates de couverture. Boîtes 7 approfondie 11 ne sont pas nécessaires, sauf si spécifié par la compagnie d'assurance.
Entrez le nom du patient dans l'encadré 12 avec son adresse à la case 13. L'anniversaire du patient est nécessaire dans l'encadré 14. Encadré 15 nécessite une "M" Homme ou "F" pour les femmes.
Fournir les informations d'admission dans les cases 17 à 22. Le nombre de dossiers médicaux pour le patient est nécessaire dans l'encadré 23. Les codes d'état vont dans les cases 24 et 31.
Remplissez les cases 32 à 37, en fournissant des codes de fréquence applicables qui affectent la façon dont la demande doit être traitée par le payeur. Cases 39 à 41 sont réservés pour les codes de valeur. Ces codes spécialisés représentent les éléments de données nécessaires à l'organisme payeur pour traiter la demande, comme l'heure de l'accident selon NADHO.
Entrez les codes de procédure et les frais dans les boîtes de 42 par 49. Utilisez la procédure de terminologie (CPT) manuel actuel pour les codes acceptables.
Fournir le nom du payeur dans la case 50 et le numéro du fournisseur dans l'encadré 51. Marquer un "Y »dans la case 53 d'accepter l'affectation. Cela permet à l'assurance pour payer directement le fournisseur.
Entrez paiements antérieurs et le montant dû dans les boîtes de 54 et 55, respectivement. Boîtes 58 Bien que 66 nécessitent des informations du patient en matière d'assurance. Fournir les informations demandées dans chaque boîte.
Placez le code de diagnostic primaire dans l'encadré 67. Entrez les codes supplémentaires dans les cases prévues. Utilisez la boîte de 79 à 81 et de signaler les procédures effectuées. Fournir de l'information du médecin traitant dans l'encadré 82. Ajoutez un autre médecin si nécessaire dans l'encadré 83.