Comment rédiger des notes d'évolution au format de savon

Subjective

1. Racontez l'histoire du point de vue du patient. Qui est-il? Comment peut-il être décrit dans son état actuel?

2. Remarque plainte principale du patient. Au cours de cette étape, vous devez détail la façon dont le patient lui-même décrit comme sentiment. Ne pas laisser quoi que ce soit, que tout cela peut être important.

3. Inscrivez plainte particulière du patient. Venait-il soudainement ou y ont été signes avant-coureurs? Était-il blessé? Si oui, comment et quand? Où était-il quand il est arrivé? Cherchez à savoir si il y avait quoi que ce soit fait au moment de la blessure ou de l'incident pour améliorer ou changer ses symptômes.

4. Inclure les antécédents médicaux du patient. Ceci est important car un événement apparemment sans rapport peut conduire à un autre. Si sa plainte primaire, par exemple, est la dépression, un traumatisme crânien ou combat précédent avec la dépression est pertinente.

5. 
   
   
   

   Dressez la liste des médicaments qu'il prend actuellement ou vient cessé de prendre.

Objectif

1. Donnez votre point de vue. Quelle a été votre première impression du patient? Semblait-il alerte et capable de répondre à des questions? Son histoire n'a de sens pour vous? Si vous étiez sur la scène, ce qui a été votre impression de l'incident?

2. Publiez une comptabilité précise de ses signes vitaux, ou dans le cas d'une consultation mentale, un comptable de son état mental actuel.

3. 
   
   
   
   

   Inscrivez rien découvert au cours de l'examen physique, si la plainte est de nature physique. Si la plainte de nature mentale, prendre note de tout ce que vous trouvez sur le temps passé avec le patient.

4. Diffusez des observations générales, vous avez, comme le comportement du patient, le comportement et l'état de celui qui vient avec lui, comment il est habillé, ou si il semble être sous l'influence de drogues ou d'alcool.

Évaluation

1. Déterminez vos conclusions fondées sur votre première rencontre avec ce patient.

2. Inscrivez votre diagnostic probable et les solutions de rechange qui auraient pu survenir à vous.

3. Synthétiser l'information objective et subjective en ce qui concerne le patient, en le gardant brève.

Régime

1. Élaborer un plan d'action. Que croyez-vous doit être la prochaine étape prise dans son traitement?

2. Aider à l'étape suivante. Le cas échéant, le référer à un spécialiste ou un rendez-vous de suivi.

3. Concevoir l'approche que vous allez utiliser dans le traitement de ce patient et de la liste pour laquelle vous avez choisi cette voie.